Koje podatke treba voditi u zdravstvenom kartonu?
Osobni podaci :
- Ime
- Datum rođenja
- Seks
- Adresa
- Kontakt podaci
- Kontakt podaci za hitne slučajeve
- Podaci o osiguranju
Povijest bolesti :
- Prošle bolesti ili stanja
- Operacije ili zahvati
- Hospitalizacije
- Uzeti lijekovi (sadašnji i prošli)
- Alergije ili neželjene reakcije na lijekove ili tvari
- Povijest imunizacije
- Obiteljska povijest bolesti
Vitalni znakovi :
- Krvni tlak
- Otkucaji srca
- Brzina disanja
- Temperatura
- Visina i težina
Nalazi fizičkog pregleda :
- Opći izgled i zdravlje
- Stanje kože
- Neurološki status
- Kardiovaskularna procjena
- Respiratorna procjena
- Gastrointestinalna procjena
- Procjena mišićno-koštanog sustava
Rezultati laboratorijskih testova :
- Krvne pretrage
- Analiza urina
- Slikovne studije (X-zrake, MRI, CT, itd.)
- Patološka izvješća
- Rezultati genetskog testiranja
Planovi liječenja i bilješke o napretku :
- Dijagnoza
- Propisano liječenje (lijekovi, terapije, postupci)
- Odgovor na liječenje
- Naknadni pregledi ili preporuke
- Bilješke o napretku iz konzultacija sa zdravstvenim radnicima (liječnicima, medicinskim sestrama, specijalistima itd.)
Izvješća o konzultacijama i bilješke stručnjaka :
- Ako se pacijent konzultirao sa specijalistima ili je bio podvrgnut specijalističkim pregledima, njihovi nalazi i bilješke mogu se unijeti u zdravstveni karton.
Sažeci i izvješća o otpustu :
- Ako je osoba otpuštena iz bolnice ili zdravstvene ustanove, može se uključiti otpusni sažetak koji sadrži informacije o razlogu hospitalizacije, liječenju tijekom boravka i uputama za otpust.
Obrasci pristanka :
- Zapisi o informiranom pristanku dobivenom za različite postupke ili tretmane.
Važno je da pacijenti razumiju da su medicinski podaci povjerljivi i zaštićeni zakonima i propisima o privatnosti. Pristup medicinskoj dokumentaciji obično je ograničen na ovlaštene pružatelje zdravstvenih usluga uključene u njegu pacijenata.
