Kako Cijela CMS 1500 obrazac

Obrazac CMS -1500 oblika koristi zdravstvenih usluga za podnošenje Medicare zahtjeve . To je završena i predana Medicare prijevoznicima , dio/B Medicare upravnim izvođačima, i Trajni proizvodi za široku Medicinska oprema Medicare upravnim izvođačima . Obrazac CMS - 1500papirnatom obliku , standardizirani za elektronske čitanju Optical Character Recognition opreme . To je ono što vam je potrebno
Oblik CMS -1500
pokazati više Uputstvo Screenshot
1

Odaberite vrstu polaganja u okviru 1. i unesite pacijentovu identifikacijski broj iz njegove prednosti osobne iskaznice u Box 1a . U polje 2 , upišite svoje prezime , ime, zatim srednji inicijal . Nemojte koristiti zareze na Obrascu CMS - 1500 zahtjeva . Ispunite pacijentovu datum rođenja u osam znamenki formatu ( MMDDCCYY ) i odaberite odgovarajuću spolnu okvir . U Okviru 5. unesite pacijentovu adresu i broj telefona . U Box 8 , odaberite ispravan okvir za pacijenta bračnom statusu i zaposlenju .
2

Akopacijent je također pokriven drugim osiguranjem , navedite imeosiguranika u polju 4 . Akopacijent jeosiguranik , upišite " isti. " Ako ova tvrdnja će biti primarni zahtjev za pacijenta , ostavite Kutije 4, 6 i 7 prazno . Ako Box 4 je završena , također kompletna Kutije 6 , 7 i 11 . Okvir 9 odnosi se samo mali postotak od zahtjeva i neće se koristiti osim ako Medigap pokrivenost je prisutan . U Box 10 , odabir , akoje tvrdnja zbog nezgode ili ozljede .

3

Kutije 12 i 13 su potpis stavke za pacijenta ili njegova zastupnika. To je prikladno za ovo područje kako bi se obilježio " na sliku " , akoje objava i na datoteku . Oni također moraju biti datiran sa šest ili osam znamenki datuma u MMDDCCYY formatu . Unesite datum početka bolesti ili od datuma nesreće u Box 14 . Box 15 nije trenutno koristi na većini tvrdnji . Akopacijent ne može raditi zbog njezine bolesti ili nezgode , potpunu Box 16 . U Box 17 , unesite naziv koji se odnosi ili naručitelja usluga zdravstvene zaštite. U Box 17b . , Unesite svoj ​​nacionalni pružatelj identifikacijskog broja , ili NPI . Box 17a se više ne koristi . Ispunite Box 18 , ako je zahtjev vezan za hospitalizaciju . Polje 19 popunjava kada je zahtjev za rutinsku njegu stopala . Rubrika 20 se odnosi na vanjske rad u laboratoriju . Ako je obavljena izvan laboratorijski nalazi , unesite iznos dolara . Kompletan Box 21 unosom svih slova i brojeve iz ICD - 9 - CM koda za primarnu dijagnozu . Decimalne točke ne smiju se koristiti . Unesite srednju dijagnoze u 2., 3. i 4. . Polje 22 se ne koristi i ne smije biti prazno . Napisati 11 - znamenkasti broj autorizacije tretman u kutiji 23 , ako je potrebno prethodno odobrenje za postupak .
4

Box 24, zasjenjenom mjestu ibijelo područje može biti obvezatna polja . Ako naplate za jednokratnu upotrebu medicinskih pomagala , unesite Universal broj proizvoda u zasjenjenom području 24a . Ako naplate za liječnika - davati lijekove , pisanje podataka NDC u zasjenjenom području u 24a i 24d . U nezasjenjeni dijelove Kutije 24a - . B. . i d . - . G , ispunite datum , mjesto koda , postupku , dijagnoze kod naknade, naknade za uslugu , a iznos donesene u odgovarajuća polja . Box 24c . se više ne koristi . Ako je primjenjivo , označavanje Early Periodni Screening ili planiranje obitelji u Box 24h . Unesite NPI davatelja usluga u Box 24J .
5

Unesite Porezni ID broj providera u Box 25 . Napišite pacijentovu medicinsku rekordan broj u kutiji 26 , kako bi se pomoglo u pronalaženju datoteka , akoobrazac CMS -1500 se vratio . Provjerite blok za to hoće lidavatelj zdravstvene usluge prihvati raspored Medicare beneficije u Box 27 . Cijela Kutije 28-30 s punom iznosu dolar za sve usluge, uplaćeni iznos , i balans . Box 31 bi trebao biti potpisan i od strane davatelja ili zastupnika . Napišite ime providera, adresu , grad, državu , poštanski broj , broj telefona i NPI u Okviru 32 . U Box 33 , ispunite adresu naplate davatelja , broj telefona i NPI , ako se razlikuje od davatelja usluga .