Kako File CMS - 1500 oblika za UHC &AmeriChoice

UnitedHealthcare i AmeriChoice zdravstveno osiguranje provideri koristiti obrazac CMS-1500 isporučenog od strane Centra za Medicare i Medicaid Services . CMS - 1500 oblika omogućuju billers podnijeti pacijenta zahtjeva za primanje isplate mirovina . Obrazac zahtjeva podatke o pacijentu , osiguranik , pružatelj zdravstvenog osiguranja i liječnika ili zdravstvene provider koji je pružio usluge . Upute
Pacijent Odjeljak
1

dobivena forma CMS-1500 sa svojim liječnikom , kontaktiranjem Sjedinjene Države tiskaru na 202-512-0455 ili na http://www.cms . hhs.gov /CMSForms . Korištenje tamnu tintu , ispunite pacijenta ime , adresu i telefonski broj na linijama 2 , 5 i 6 . Navedite datum rođenja na liniji 3 , uz spol pacijenta .
2

Provjerite odgovarajuću kućicu na liniji 6 predstavlja pacijentov odnos prema osiguraniku : Self , supružnika, roditelja ili druge. Ukazuju na pacijentovu bračno i zapošljavanje /studentski status u okviru 8. .
3

Markprostor na liniji 10 , ako je razlog za liječenje proizlazi iz incidenta na pacijenta mjesto zaposlenja , auto nesreća ili neke druge nesreće . Ukazuju na stanje u kojem se incident ili nezgoda dogodila . Imati znak pacijenta i datumobrazac . Ako je pacijent nesposoban za potpisivanje ,osoba koja ispunjava obrazac mora
osiguranika Sekcija potpisati .
4

Osigurati identifikacijski broj osiguranika na liniji 1a i ukazuju akopacijent jeosiguranik ili netko drugi . Napišite ime osiguranika na liniji 4 i njegovu ili njezinu adresu i broj telefona na liniji 7 .
5

Pišite osiguranika informacije politike na liniji 11 . To se sastoji od grupe politike ili FECA broju . Uključi osigurane osobe datum rođenja i spolu u podkategorija 11a i 11b .
6

Osigurati poslodavca ime planira na liniji 11c . Navesti da liosiguranik ima bilo kakve druge pogodnosti zdravstvenog osiguranja . Ispunite sve podatke za drugi osiguravatelja na liniji 9 .
7

Jeste osiguranik znak i datum formular .
Davatelj Sekcija
8

Upisati ime spominju davatelja na liniji 17 i njegove ili njezine NPI broj na liniji 17a . Ispunite adresu i telefonski broj na tekstu davatelja na liniji 33 .
9

napisati u ime objekta u kojemliječnička služba je predviđen na liniji 24 . Navedite datume i vrste usluga u prostorima ispod linije 24 .
10

napisati u optužbama na liniji 28 .
11

Jeste pružateljem znak zdravstvene zaštite i datum formular . Sadržavati podatke o ustanovi i NPI koda . Liječnik tada će poslati obrazac .