Liječnik Dokumentacija Zahtjevi
Kad je riječ o njezi bolesnika , jedan od najvažnijih alataliječnik je dobra dokumentacija . To možda ne zvuči strašno važno , alitemeljito sliku na pacijenta može sadržavati vitalne informacije relevantne za liječenje . Ona također omogućuje liječnicima da prate pacijenta napredak i alter tretman prema potrebi . Prilikom pisanja pacijenta dokumentacije , malo je mjesta za aljkavosti litočne i korisne bi se zapis čuva . U tom smislu , pacijent dokumentacije slijedi niz smjernica kako bi se osigurala visoka kvaliteta . Glavni Žalba
Jedna od prvih stvari koje ide u rekordnih pacijenta jeglavni prigovor ( CC ) , ili razlogpacijent je došao do liječnika . CC je opisao ukratko , bilo da jepopis simptoma ,preliminarni dijagnoze iliposjet na preporuku drugog liječnika . Ovaj opis je obično navedeno u pacijenta riječima .
Povijest
Dalje,povijest se uzima . Ta povijest govori o povijesti KZ , uključujući čimbenike kao što su lokacija , ozbiljnosti i mijenjanja faktora . Ona također uključuje pregled tjelesnih sustava koji mogu biti pogođeni KZ . Liječnik pita pacijenta ustava ( groznica , gubitak težine , itd. ) , oči , uši , nos, usta i grla i drugih sustava . Ova pitanja pomoći u prepoznavanju potencijalnih znakova ili simptomabolesnik osjeća ili možda nisu doživjeli . Povijest također uključuje pacijentovu prijašnju povijest , relevantne obiteljsku povijest i društvene aktivnosti .
Tjelesni pregled
Liječnik zatim obavlja fizički pregled . Ovaj ispit može ograničiti samo na relevantnim područjima tijela ili može obuhvatiti širi pregled . Nalazi ispita navode se u zapisniku o pacijentima.
Dijagnoza, liječenje i rizici
liječnik mora umu dijagnozu ili dijagnozu , ako je potrebno . On također mora zabilježiti moguće liječenje i upravljanje opcije, količinu i složenost podataka bio pregledan , a rizik od komplikacija ili mortalitet dijagnosticiranju i liječenju .
Preporuke i konzultacije
Ako je potrebnauputnica ,liječnik mora dokumentirati , napominjući koji liječnik ona se odnosi pacijenta da .
Edukacija i praćenje Njega
liječnik mora zabilježite svaku informaciju dati pacijentu u vezi njegove dijagnoze i /ili liječenja . Sve preporuke za daljnji rad skrbi , uključujući i daljnje posjete , također treba naglasiti .
Test Stranice
zapis treba sadržavati kopiju bilo ispitivanjima .
recepta i OTC lijekovi
bilo koji recept ili over-the -counter lijekovi trebali bi biti na popisu , s doziranjem , u zapisniku .
