Medicinska dokumentacija Standardi
način liječnici dokumentiraju usluga koje pružaju utjecaji pacijenta zdravstveni karton , kao i kako nositelji osiguranja tumače tvrdnje i koliko su liječnici plaćeni . Kao takvi , medicinska dokumentacija standardi pomažu da se usluge sigurni pacijenata zarobljen točno kroz detaljne bilješke . Funkcija
Kad medicinske usluge pružaju pacijentima , liječnici su dužni dokumentirati ono što se dogodilo tijekom imenovanja , koje usluge su pod uvjetom (poznat kao kodiranje ) i popis svih lijekova koje su propisane . Ova informacija je vrijedna u održavanju kompletan pacijenta grafikon za kvalitetu i naplate svrhe . Također je koristan za reviziju svrhe , tako da postojirazličita dokumentacija trag pacijenta povijesti bolesti .
Značajke
Dokumentacija bilješke moraju sadržavati ime pacijenta ,datum imenovanja , medicinski kodovi za usluge , dijagnoze pacijenta i trajanja imenovanja . Medicare i Medicaid zdravstvenih usluga moraju biti sigurni da se pridržavaju državnim i saveznim dokumentacijskim standardima kako bi se zaštitili od optužbi za otpada , prijevare i zlouporabe , prema New York State Department of Health .
razmatranja
Medicinska dokumentacija mora biti temeljena na činjenicama , ali i pružiti liječnikov osobnu procjenu na temelju onoga što je on ili ona promatra iz pacijenta . Dokaz o napretku , primjerice , treba dokumentirati . Kad mjerljivi podaci prisutan u bolesnika ljestvice , liječnici su način uspoređivanje napretka , ili regres , tako da oni mogu procijeniti zdravstvene uzorke, pa bi se s prognozama i dijagnozama .
