Što su bilješke na grafikonu u medicinskom smislu?

Bilješke grafikona odnose se na medicinsku dokumentaciju koju zdravstveni djelatnici koriste za dokumentiranje susreta s pacijentima i daju sažetak pacijentove medicinske povijesti, trenutnog zdravstvenog stanja, dijagnoze, plana liječenja i napretka tijekom vremena. Bilješke na dijagramu bitne su u pružanju zdravstvene skrbi jer služe kao sredstvo komunikacije i suradnje među pružateljima zdravstvenih usluga uključenim u njegu pacijenata. Oni također igraju ključnu ulogu u medicinsko-pravnim stvarima, osiguravajući točnu dokumentaciju i služeći kao medicinsko-pravni zapis.

Format bilješki grafikona:

1. Demografija pacijenata:

- Pacijentovo puno ime, dob, spol, broj medicinskog kartona i drugi relevantni demografski podaci.

2. Glavna pritužba:

- Kratak opis glavnog razloga pacijentovog posjeta ili primarne brige.

3. Povijest sadašnje bolesti (HPI):

- Detaljan prikaz pacijentovih trenutnih simptoma, uključujući početak, trajanje, intenzitet, povezane čimbenike i svu relevantnu medicinsku povijest povezanu s trenutnim stanjem.

4. Povijest bolesti (PMH):

- Pregled pacijentovih prethodnih zdravstvenih stanja, operacija, hospitalizacija i tekućih zdravstvenih problema.

5. Trenutni lijekovi (CMED):

- Popis svih lijekova koje pacijent trenutno uzima, uključujući doze i raspored primjene.

6. Vitalni podaci:

- Bilježenje vitalnih znakova, kao što su temperatura, puls, krvni tlak, brzina disanja i zasićenost kisikom.

7. Fizički pregled:

- Detaljan opis nalaza fizikalnog pregleda koji je obavio zdravstveni djelatnik. Uključuje promatranje općeg izgleda, vitalnih znakova, dišnog, kardiovaskularnog, gastrointestinalnog, mišićno-koštanog, neurološkog i drugih relevantnih sustava.

8. Istraživanja i rezultati:

- Uključuje nalaze dijagnostičkih testova, laboratorijske rezultate, slikovne studije i konzultacije s drugim stručnjacima.

9. Dijagnoza i procjena:

- Sažetak dijagnoze na temelju prikupljenih informacija i analize nalaza.

10. Plan liječenja:

- Ocrtava preporučeni tijek liječenja, uključujući lijekove, postupke ili intervencije potrebne za upravljanje bolesnikovim stanjem.

11. Prognoza:

- Pruža procjenu vjerojatnog ishoda i mogućih komplikacija povezanih s bolesnikovim stanjem.

12. Nastavak:

- Određuje sve potrebne preglede, preporučeno praćenje ili dodatna ispitivanja.

Dodatne napomene:

- Bilješke na grafikonu trebaju biti napisane jasno, sažeto iu standardiziranom formatu.

- Koristite medicinsku terminologiju i kratice priznate u području zdravstvene skrbi.

- Objektivna zapažanja i nalaze treba odvojiti od subjektivnih izjava ili mišljenja pacijenata.

- Bilješke na dijagramu trebaju imati datum, potpis i uključivati ​​puno ime i prezime zdravstvenog djelatnika.

- Održavanje privatnosti i povjerljivosti pacijenta ključno je pri dokumentiranju bilješki u kartoteci.

Općenito, bilješke u tablici su presudne za učinkovitu skrb o pacijentima, budući da pružaju sveobuhvatnu evidenciju pacijentovog medicinskog putovanja i služe kao vitalni alat za pružatelje zdravstvenih usluga u donošenju informiranih odluka o dijagnozi, liječenju i kontinuiranom liječenju svojih pacijenata.