Koji je primjer sestrinskog izvješća?
Dob: 65
Spol: Muški
Dijagnoza: Akutni infarkt miokarda
Povijest sadašnje bolesti:
G. Smith je jučer primljen u bolnicu s bolovima u prsima. Osjećao je bolove u prsima otprilike 30 minuta prije dolaska. Bol je opisana kao stiskanje i pritisak. Nalazila se u substernalnoj regiji i širila se prema lijevoj ruci i čeljusti. G. Smith je također izvijestio o kratkoći daha, mučnini i povraćanju.
Prošla povijest bolesti:
G. Smith ima povijest hipertenzije, hiperkolesterolemije i dijabetesa. On je također bivši pušač.
Društvena povijest:
G. Smith je oženjen i ima dvoje djece. Umirovljeni je poštanski djelatnik. Voli provoditi vrijeme s obitelji, pecati i igrati golf.
Lijekovi:
Gospodin Smith uzima metoprolol, lizinopril i simvastatin.
Procjena medicinske sestre:
Prilikom procjene, g. Smith leži u krevetu u polu-Fowlerovom položaju. Pažljiv je i orijentiran x3. Njegovi vitalni znaci su sljedeći:
* Krvni tlak:140/90 mmHg
* Otkucaji srca:80 bpm
* Respiracije:18 bpm
* Temperatura:98,6°F
* Zasićenost kisikom:94% na sobnom zraku
Koža gospodina Smitha je topla, suha i blijeda. Sluznice su mu vlažne. Srčani tonovi su pravilni i nema šumova, galopa ili trljanja. Pluća su mu bilateralna auskultacijom čista. Trbuh mu je mekan, nenapuhan i nema osjetljivosti niti povrata. Njegovi ekstremiteti su topli i nema edema.
Sestrinska dijagnoza:
* Rizik od smanjenog minutnog volumena srca povezan s oslabljenom kontraktilnošću i smanjenim protokom krvi
* Netolerancija na aktivnost povezana sa smanjenom snagom mišića i umorom
* Neučinkovito čišćenje dišnih putova povezano sa zadržanim sekretom i dispnejom
* Nedostatno znanje o medicinskom liječenju i procesu bolesti
Sestrinske intervencije:
* Često kontrolirajte vitalne znakove.
* Dajte kisik kako je propisano.
* Potaknite kašalj i vježbe dubokog disanja.
* Po potrebi izvršite isisavanje.
* Pomoć u aktivnostima svakodnevnog života prema potrebi.
* Osigurati edukaciju pacijenata o lijekovima, prehrani i ograničenjima aktivnosti.
Očekivani ishodi:
* Gospodin Smith će održavati adekvatan minutni volumen srca što se dokazuje stabilnim vitalnim znakovima i odsutnošću edema.
* Gospodin Smith će tolerirati aktivnost bez dispneje ili umora.
* Gospodin Smith će održavati prohodnost dišnih putova što se dokazuje odsutnošću zadržanog sekreta i respiratornog distresa.
* Gospodin Smith će pokazati razumijevanje svog medicinskog liječenja i procesa bolesti.
