Koje dokumente u zdravstvenom kartonu treba pregledati prilikom šifriranja?
1. Glavna pritužba :Ovaj dokument daje kratak sažetak pacijentovog razloga za traženje medicinske pomoći. Treba ga pregledati kako bi se utvrdila glavna dijagnoza.
2. Povijest sadašnje bolesti (HPI) :Ovaj dokument daje detaljan prikaz bolesnikovih simptoma, uključujući početak, trajanje, ozbiljnost i mjesto. Treba ga pregledati kako bi se utvrdile dodatne dijagnoze i poduprla glavna dijagnoza.
3. Povijest bolesti (PMH) :Ovaj dokument navodi prethodna medicinska stanja i tretmane pacijenta. Treba ga pregledati kako bi se identificirali svi popratni poremećaji koji mogu utjecati na trenutnu dijagnozu i liječenje.
4. Socijalna povijest (SH) :Ovaj dokument pruža informacije o pacijentovom životnom stilu, uključujući zanimanje, hobije i društvene aktivnosti. Treba ga pregledati kako bi se identificirali čimbenici koji mogu pridonijeti trenutnom stanju pacijenta.
5. Fizički pregled (PE) :Ovaj dokument bilježi nalaze fizičkog pregleda, uključujući vitalne znakove, opći izgled i specifične nalaze za svaki tjelesni sustav. Treba ga pregledati kako bi se identificirale sve abnormalnosti koje bi mogle poduprijeti dijagnozu.
6. Laboratorijski testovi :Ovi dokumenti pružaju rezultate laboratorijskih testova obavljenih na pacijentu, kao što su krvni testovi, testovi urina i slikovne studije. Treba ih pregledati kako bi se identificirali svi abnormalni nalazi koji bi mogli poduprijeti dijagnozu.
7. Imidžing studije :Ovi dokumenti daju rezultate slikovnih studija provedenih na pacijentu, kao što su X-zrake, CT skeniranja i MRI. Treba ih pregledati kako bi se utvrdile abnormalnosti koje bi mogle poduprijeti dijagnozu.
8. Operativna izvješća :Ovi dokumenti pružaju detaljan prikaz svih kirurških zahvata koji su izvedeni na pacijentu. Treba ih pregledati kako bi se identificirali svi postupci koji su provedeni i potvrdila dijagnoza.
9. Izvješća o konzultacijama :Ovi dokumenti sadrže mišljenja drugih zdravstvenih radnika koji su bili konzultirani o njezi pacijenta. Treba ih pregledati kako bi se utvrdile dodatne dijagnoze i poduprli plan liječenja.
10. Sažetak otpusta :Ovaj dokument daje sažetak pacijentovog boravka u bolnici, uključujući dijagnozu, liječenje i prognozu. Trebalo bi ga pregledati kako bi se potvrdila točnost informacija i identificirale sve dodatne dijagnoze koje su možda propuštene.
Pregledom svih ovih dokumenata, koderi mogu osigurati potpuno razumijevanje pacijentove povijesti bolesti i stanja, što će im omogućiti da točno dodijele odgovarajuće šifre.
