Kako naplata medicinskih usluga funkcionira s osiguranjem?
1. Posjet pacijentu :Kada pacijent primi medicinsku uslugu, ured pružatelja zdravstvene skrbi generira medicinski zahtjev. Ovaj zahtjev uključuje pojedinosti kao što su pacijentovi osobni podaci, dijagnoza, provedeni postupci i povezani troškovi.
2. Podnesak pružatelja zdravstvene skrbi :Pružatelj zdravstvenih usluga podnosi zahtjev za zdravstveno osiguranje pacijentovom osiguravajućem društvu elektroničkim putem ili poštom.
3. Pregled osiguravajućeg društva :Osiguravajuće društvo pregledava zahtjev kako bi provjerilo njegovu točnost i jesu li usluge pokrivene policom osiguranja pacijenta. To može uključivati provjeru prihvatljivosti, predautorizaciju i sudjelovanje u mreži.
4. Objašnjenje prednosti (EOB) :Ako je zahtjev odobren, osiguravajuće društvo šalje EOB pacijentu i pružatelju zdravstvenih usluga. EOB daje detaljno objašnjenje pokrića osiguranja, uključujući dopušteni iznos, sve prilagodbe i financijsku odgovornost pacijenta.
5. Plaćanje pacijenta :Pacijent je odgovoran za plaćanje preostalog iznosa koji nije pokriven osiguranjem. To može uključivati participacije, odbitke ili suosiguranje. Neki pružatelji zdravstvenih usluga mogu izravno naplatiti pacijentu te iznose.
6. Nadoknada pružatelju zdravstvenih usluga :Osiguravajuće društvo pružatelju zdravstvenih usluga nadoknađuje dopušteni iznos odštetnog zahtjeva, umanjen za sve prilagodbe.
7. Odbijanja i žalbe :U nekim slučajevima osiguravajuća društva mogu djelomično ili u cijelosti odbiti zahtjeve, navodeći razloge kao što su nedostatak pokrića, medicinska potreba ili nedostajući podaci. Pružatelji zdravstvenih usluga i pacijenti mogu uložiti žalbe ako smatraju da je zahtjev valjan i da ga treba pokriti.
8. Koordinacija koristi :Ako pacijent ima više polica osiguranja, može se primijeniti koordinacija naknada. Time se određuje koja je polica osiguranja primarni, a koja sekundarni platitelj. Proces koordinacije osigurava da ukupna pokrivenost pacijenta ne premaši ukupne troškove.
Medicinska naplata s osiguranjem uključuje pažljivo dokumentiranje, poštivanje pravila osiguranja i komunikaciju između pružatelja zdravstvenih usluga, pacijenta i osiguravajućeg društva. Neophodno je razumjeti uvjete i ograničenja osiguranja kako bi se osigurala točna naplata i minimizirali izazovi plaćanja.
