Kako izgleda pojedinačna medicinska izjava?

Detalizirana medicinska izjava

Ime pacijenta: [Ime pacijenta]

Datum: [Datum]

Broj računa: [Broj računa]

Postupak/usluga | Iznos

--- | ---

Rutinski pregled | 50,00 dolara

rendgenska | 150,00 dolara

Laboratorijska ispitivanja | 100,00 dolara

Medicinski materijal | 50,00 dolara

Lijekovi | 30,00 dolara

Hospitalizacija | 1.000,00 dolara

Fizikalna terapija | 200,00 dolara

Trajna medicinska oprema | 150,00 dolara

Ukupni iznos: 1780,00 dolara

Plaćanje osiguranja: 1.000,00 dolara

Odgovornost pacijenta: 780,00 dolara