Što znači presuđeni medicinski zahtjev?

Kada je medicinski zahtjev "presuđen", to znači da ga je obradilo osiguravajuće društvo ili upravitelj zahtjeva. Ovaj proces uključuje provjeru prihvatljivosti zahtjeva, njegovo razmatranje zbog medicinske potrebe i određivanje odgovarajućeg iznosa za plaćanje pruženih usluga.

Kao dio postupka donošenja odluke, osiguravajuće društvo će provjeriti je li pacijent zaštićena osoba prema polici osiguranja. Također će provjeriti licencu i certifikaciju pružatelja usluga. Osiguravajuće društvo će tada utvrditi jesu li pružene usluge medicinski neophodne. To znači da se usluge moraju smatrati potrebnima za liječenje pacijentovog stanja i da ne postoje drugi razumni alternativni tretmani.

Nakon što se medicinski zahtjev pregleda, osiguravajuće društvo će odrediti odgovarajući iznos za plaćanje usluga. To se temelji na brojnim čimbenicima, uključujući vrstu pruženih usluga, uobičajene i uobičajene naknade za te usluge i zahtjeve za suosiguranje ili uplatu police osiguranja.

Osiguravajuće društvo će poslati obavijest pacijentu i pružatelju usluga s objašnjenjem rezultata postupka donošenja odluke. Ako je zahtjev odobren, osiguravajuće društvo će izvršiti isplatu izravno pružatelju usluga. Ako je zahtjev odbijen, pacijent se može žaliti na odluku osiguravajućeg društva.

Ako je medicinski zahtjev odbijen, pacijent također može biti odgovoran za plaćanje pruženih usluga i može podnijeti žalbu državnom odjelu osiguranja.