Hoće li izvješće o pristupu medicinskoj dokumentaciji sadržavati datum, opis dostavljenih informacija i razlog?
Ime pacijenta: [Ime pacijenta]
Datum: [Datum]
Izvješće generirao: [Ime]
Razlog za pristup: [Razlog pristupa]
Datum dostavljenih informacija: [Datum pružanja informacija]
Opis pruženih informacija: [Opis dostavljenih informacija]
Poduzeta radnja: [Poduzeta radnja]
Dodatne napomene: [Dodatne napomene]
Razumijem da sam odgovoran za bilo kakvu upotrebu ili zlouporabu informacija navedenih u ovom izvješću. Suglasan sam postupati s informacijama povjerljivo i pridržavati se svih primjenjivih zakona i propisa.
Potpis: [Potpis]
Datum: [Datum]
