Mogu li vam liječnik ili bolnica naplatiti skupi medicinski zahvat koji nikada nisu potvrdili u vašem osiguravajućem društvu?
1. Procjena i predautorizacija:
- Kada se podvrgnete medicinskom zahvatu, vaš pružatelj zdravstvenih usluga (liječnik, bolnica itd.) procjenjuje trošak zahvata i svih dodatnih usluga povezanih s njim.
- U mnogim slučajevima, oni daju ove informacije vašem osiguravajućem društvu (ako imate osiguranje) za predautorizaciju ili prethodno odobrenje. Ovaj je korak ključan za provjeru hoće li vaše osiguranje pokriti postupak i za određivanje vaše financijske odgovornosti, kao što su participacije, suosiguranje ili franšize.
2. Pristanak i naplata:
- Prije medicinskog zahvata vjerojatno ćete potpisati obrazac za pristanak kojim potvrđujete procijenjene troškove i sve očekivane troškove iz vlastitog džepa.
- Pružatelj zdravstvenih usluga će zatim obaviti postupak i poslati račun i vama i vašem osiguravajućem društvu na plaćanje.
3. Osiguravajuće pokriće:
- Vaše osiguravajuće društvo će pregledati medicinske zahtjeve koje je dostavio pružatelj zdravstvenih usluga. Ako smatraju da su postupak i naknade prikladni i u skladu s vašim pokrićem, obradit će zahtjev i mogu poslati uplatu izravno pružatelju zdravstvenih usluga ili vam izravno nadoknaditi troškove (ovisno o vašem planu i polici osiguranja).
4. Financijska odgovornost:
- Ako pružatelj zdravstvenih usluga nije potvrdio vaše osiguranje ili prethodno odobrio postupak, a kasnije vam se naplate troškovi koji nisu bili pokriveni vašim osiguranjem, imate pravo osporiti troškove i kod svog osiguravajućeg društva i kod pružatelja zdravstvenih usluga. .
- Možete zatražiti medicinsku dokumentaciju, račune i izjave kako biste potkrijepili troškove i priopćili svoju zabrinutost odjelu za naplatu pružatelja usluga.
Ako primite račun za postupak koji nije prethodno odobren ili ga pokriva vaše osiguranje, važno je odmah poduzeti radnje kako biste riješili problem:
1. Obratite se svom osiguravajućem društvu i raspitajte se o vašem pokriću za predmetni postupak. Zatražite pismeni odgovor ili pojašnjenje od njih.
2. Obratite se odjelu za naplatu pružatelja zdravstvenih usluga i objasnite situaciju. Dostavite svu relevantnu dokumentaciju ili korespondenciju od vašeg osiguravajućeg društva.
3. Ako stvar ostane neriješena, možete podnijeti pritužbu državnom odjelu osiguranja ili odgovarajućem regulatornom tijelu koje nadzire praksu naplate medicinskih usluga.
4. Pregledajte svoje objašnjenje o beneficijama (EOB) od svog osiguravajućeg društva kako biste osigurali da naknade odražavaju stvarne troškove i da su u skladu s vašim pokrićem.
Ne zaboravite voditi evidenciju o svoj komunikaciji i dokumentaciji u vezi s medicinskim postupkom i problemom naplate kako biste poduprli svoj slučaj.
