Kako da ispunite obrazac HCFA

Postoje dvije osnovne standardnih zahtjeva obrazaca koji se koriste Medicare i komercijalnih osiguravatelja; CMS 1500 iUB - 04 . Ovi oblici, jednom pozvali HCFA oblici, koriste se za strane liječnika , ustanova , bolnica i pojedinaca na isplatu dividende za zdravstvene usluge . CMS 1500 prvenstveno koristi za ured posjeta , dok jeUB - 04 se koristi za bolničku priznanja , doma zdravlja i skrb objekta službama . Svaki oblik zahtijeva određene standardne informacije da je prihvaćen za plaćanje . Obrasci mogu podnijeti elektroničkim ili tiskanom obliku osiguravatelju . Upute
CMS -1500 Upute Screenshot
1

Ispunite obrazac s vrstom pacijenta pokrivenosti , pacijentovo identifikacijski broj i ime strpljivi , adresu , grad, državu i poštanski broj . Ostale informacije potrebne uključuje datum pacijenta rođenja , bračno stanje i da li ili neusluge zatražio za pacijenta je relevantan za njihovo zapošljavanje ili nesreće .
2

Ispunite sekcija o osiguraniku osnovnom i srednjem osiguranje pokrivenost . Line 12 zahtijeva pacijentov potpis . Ako pacijent je potpis ne može se dobiti , ulazni " potpis na File " u tom bloku .
3

Unesite naziv koji se odnosi usluga ili nekog drugog izvora , ako je potrebno . Standardizirani industrija dijagnoza kodovi upisuju na liniji 21 . Mnogi zdravstveni planovi zahtijevaju prethodno odobrenje za obavljanje poslova , a ako je ta informacija je poznato , može se upisati na liniju 23 .
4

Kompletan poglavlje 24 , koje obuhvaća : datumi usluge , mjesto usluge , da li ili ne su usluge pružene u hitnom slučaju, postupak kodova, usluga zaračunava , broj dana ili jedinice , ako je potrebno , i usluga ID . Ova informacija je standardizirani kodovi Usluge ušli na liniji 24 mora korelirati s podacima stupio na liniji 21 , te su standardizirani kodove .
5

Ispunite posljednjih sekcije sa savezne porezne ID providera , ukupne troškove iz linije 24 , iznos plaćen od drugih osiguravatelja ibalans od Medicaid ili zdravstvenom planuzahtjev se šalje , adresa usluge su pružene i ime, adresa , telefonski broj i ID broj naplate usluga.
UB - 04 Upute Screenshot
6

Ispunite obrazac s imenom naplate davatelja , adresa, telefonski broj i platiti za ime i adresu .
7

Ulaz upravljačke strpljivi broju . To je zahtijevalo polje pacijenta jedinstveni ID dodjeljuje za pacijenta u bolnici .
8

Unesite troznamenkasti kod za vrstu računa o liniji 4 . Ovo polje je potrebno za obradu zahtjeva , kao je linija 6 , u kojoj obavljene usluge od - do datumi prijem ili smještaja se naplaćuje .
9

Ulaz pacijentovo ime , datum rođenja , datum i sat prijema , vrsta posjete , referalnog izvora , i pražnjenja status . Drugim područjima, kao što su stanje kodova , pojave kodova , vrijednost potrebni su samo ako se primjenjuje na potraživanja .
10

Unesite odgovarajući četveroznamenkasti kod prihoda na liniji 42 . Jer ambulantnih tvrdnje postroje 43and 44 su potrebna . Dovršite preostale dijelove sa : Datum Bill je stvorio , jedinica usluge, ukupne troškove i ne obuhvaćenih troškove ( po izboru)

.