Upute za popunjavanje CMS 1500 obrasci u Sjevernoj Karolini

Centri za Medicare i Medicaid Services ( CMS ) Obrazac 1500 Medicinske tvrdnje oblik korišten od strane medicinskih usluga i dobavljača da naplati za Medicaid prijevoznika . Nacionalni odbor Zatraži uniforme ( NUCC ) je zadužen za ažuriranje i održavanje forme, koje je mijenjala mnogo puta koliko je potrebno . Najnovija izmjena , od 2010 , bila jeprovedba Nacionalnog Provider Identifier Number.The CMS 1500 obrazac se prodaje na pisačima i lokalnim trgovinama uredu opskrbe . Ispis ureda Vlade SAD- ih opskrbljuje , kao i mogu kontaktirati pozivom na 1-866-512-1800 . Upute Screenshot
1

Unesite ime i adresu Nositelj osiguranja je u nosivom bloku nalazi se u gornjem lijevom kutu . Ostavite drugu adresu liniju prazno ako trebate samo jednu liniju za ulične adrese i jednu liniju za grad, državu i zip. Skratiti naziv države .
2

Mark pacijenta nosioca osiguranja s "X " .
3

pružiti pacijentu njegov identifikacijski broj osiguranja . Koristite zaposlenika I.D. Ako je to radnika naknadu štete i pacijenta JMBG ili porezni identifikacijski broj , ako je ovodrugo imovine i nezgode tvrdnja .
4

Unesite prezime bolesnika, ime i srednji inicijal . Razdvojiti zarezom . Navedite datum rođenja kao : DD /MM /GGGG i označiti rod pacijentovu s "X"
5

Unesite ime osiguranika , ako se razlikuje od pacijenta . . Na primjer , koristite poslodavca zadnji , prvi i srednje ime odštete slučaju radnika .
6

dostavi adresu pacijenta i pacijenta odnosu naosigurani . Navesti " ja" , ako je pacijentosoba s osiguranjem .
7

Navesti pacijentov bračno i radni status . Ako pacijent ima dodatno osiguranje , ispunite odjeljak 9 na isti način natrag i identične linije su ispunjeni . Ako ne , ostavite prazno .
8

Navesti da lije ozljeda u svezi s radom , auto ili neki drugi .
9

Navestipotpis pacijenta je na datoteku na potpis linija . Ispis " Potpis na File " ili " SOF " ako imate potpis i osigurati datumpotpisa je dobivena DD /MM /GGGG . Ako ne , print " Nema Potpis na File . "