HCFA 1500 Upute Oblik

Kadosoba koja je dužna liječničku pomoć , liječnici su ispunili HCFA 1500 Obrazac zahtjeva za naplatu na osiguravajuće društvo . Od 17. prosinac 2007 ,HCFA 1500 obrazac zahtjeva zamijenjen je CMS 1500 obrascu zahtjeva s obzirom na zdravstveno osiguranje prenosivosti i zahtjevima Zakona o odgovornosti . Ovi zahtjevi se sastoje od nacionalni pružatelj identifikacijskog broja biti prisutan na svim oblicima naplate za zastupanje pokrivena zdravstvenih usluga . Iakooblik CMS 1500 zamijenio obrazac HCFA 1500 , jedine razlike između dva obrasci sastoji od dodavanja informacija polja kako bi se prilagodili nacionalni pružatelj identifikacijskog broja . Upute Screenshot
1

Ispunite obrazac zahtjeva stavljanjem u svoje ime , adresu informacije , datum rođenja i spol . Kao pacijenta , odnosno ovlaštene osobe ispunjavanjem obrasca na pacijenta ime , nećete morati ispuniti polja 1 i 1A na vrhu . Ovaj dio je za informacije o medicinski prijevoznika . Nastavite ispunite obrazac po zapisivao ime osiguranika , osiguranik je podatke o adresi i pacijent odnos osiguraniku - . Ako se razlikuje
2

Nabava pacijentov status i da li je njihovo stanje bio od povezanih s radom nesreći , auto nezgode ili neke druge vrste nesreće . Dajte podatke osiguranika , kao što su grupe politike ili FECA broj , datum rođenja , spol i njihov poslodavac imena ili školske imenom . Zapišite ime plan osiguranja i da liosigurana osoba ima neki drugi planovi primanja .
3

Mjesto u tražene informacije o bilo tko drugi opskrbljuje osiguranje za pacijenta . Uključite svoje ime plan osiguranja , poslodavca ime ili školski ime, broj police , datum rođenja i spol . Završi popunjavanjem obrasca potpisivanjem i datira potpis ili kao pacijenta ili ovlaštene osobe . Također imaosiguranik potpisati obrazac . Dno obliku opisuje medicinske informacije i postupke s obzirom na pacijenta bit će završena do liječnika .