Kako ispuniti HCFA 1500 Obrazac zahtjeva

zdravstveno osiguranje Obrazac zahtjeva ili HCFA 1500 , pruža informacije o pacijentu , liječnik informacije i naplate kodove za novčana potraživanja od osiguravajućeg društva . Dovršetak HCFA 1500 Obrazac zahtjeva traži znanje iz medicinske kodiranje . Međutim , u liječničkoj ordinaciji ili davatelj usluga može pružiti kodove i informacije pod uvjetom da se od vas traži da ispunite obrazac za osiguranje svrhe . Upute Screenshot
1

ispuniti Polje 1a dodavanjemosiguranika identifikacijski broj naveden na njoj iskaznice . Postavite ime pacijentovu u Okviru 2. uz nju datum rođenja i spolu u Okviru 3. .
2

Postavite imeosiguranika u polju 4 . Se u kutiji 5 , upišite adresu pacijentov . Označite točne podatke veze za pacijenta u Okviru 6 . Unesite adresuosiguranika u polju 7 .
3

Unesite pacijentovu bračno stanje u Okviru 8 provjerom ispravnu opciju . Okvir 9 rezerviran za ostale informacije osiguranja . Koristite Box 10 provjeriti okvir koji daje informacije o stanju pacijenta , kao što je , ako je to za zapošljavanje ili nezgode vezane .
4

Dodajosiguranika grupni broj politike , datum rođenja , spol , . naziv poslodavca i naziv plana u Okviru 11. Također , označite okvir "da" ako je to još jedna zdravstvenog osiguranja plan; inače , provjeriti "ne". Pročitajte stražnji dio HCFA 1500 i potpisati Box 12 , ako želite osigurati svoje medicinske podatke s onima koji su ih tražili.
5

Unesite frazu " Potpis na File " ili " SOF " u Box 13 . Box 14 zahtjeva datum bolesti ili kad se simptomi prvi dogodila . Cijela Kutije 15 i 16 , akobolesnik liječen prethodno za iste bolesti .
6

Postavite ime glavni liječnik je u Box 17 . Unesite datumepacijent ušao i izašao iz bolnice , ako je moguće , u okvir 18 . Preskoči Box 19 i provjeriti ispravan okvir za laboratorij u Box 20 .
7

Unesite dijagnoze kodove u Okviru 21 . do četiri kodova može upisati sljedeće Međunarodnoj klasifikaciji bolesti ( MKB ) vodič . Završiti samo Box 22 , akoje tvrdnjaMedicaid ponovnom podnesku . Box 23 rezervirano za broj pre - autorizaciju , ako ga imate .
8

Kompletan Box 24 i unesite Trenutni proceduralni terminologiju ( CPT) kodovi pruža American Medical Association . Nekoliko kodovi se smiju s najmanje jednim dijagnoze za svaki .
9

Unesite liječnikovu porezni ID broj u okvir 25 . Broj računa Bolesnika je potrebno u Box 26 . Jerliječnik treba platiti osiguravajuće društvo , Box 27 mora se provjeriti " da". Okvir 28. do 30. su ukupni troškovi za CPT kodova .
10

Postavite liječnika potpis u polje 31 , zajedno s datumom . Box 32 zahtijeva objekt adresu . Postavite naplate strani objekta informacije u Okviru 33 .