Zdravstveno osiguranje pokrivenost poricanja Kriteriji
Zdravlje osiguravajuća društva koriste kriterije medicinska nužnost kao pomagala u kliničkom odlučivanju . Iako liječnici i drugi zdravstveni radnici voziti odluke o vašoj skrbi , mnoge postupke , specijalističkih pregleda , testova , hospitalizacije , operacije , ponašanja zdravlje i zloupotreba opojnih liječenje zahtijeva odobrenje od svog osiguravajućeg društva . Tvrtkama donijeti odluku koja će rezultirati time odobrenja ili uskraćivanja usluga i potraživanja . Kriteriji za medicinske potrebe dati smjernice u izradi ovih određenja . Što je medicinska nužnost kriteriji ?
Kriteriji medicinske potrebe su skup smjernica koje koriste zdravstvene djelatnike kako bi se utvrdilo medicinsku nužnost brige . Osiguravajuća društva koristiti ove smjernice kao temelj za donošenje odluka za odobravanje ili odbijanje brigu . Smjernice pomoći liječnici odlučivati o duljini bolničkog liječenja i prikladnosti postupaka , ispitivanja , liječenja i druge brige . Dok neki zdravstvena osiguranja uspostaviti vlastite kriterije , drugi koriste postojeće kriterije kao što su Smjernice Milliman njegu i InterQual . Svi kriteriji su klinički temelji na dokazima , pregledan i ažuriran svake godine , a temeljito istražen .
Kriteriji Običaj
zdravstvena osiguravajuća društva koriste kriterije za njegu alate za donošenje odluka , preporuka o ograničenja i mogućnosti liječenja . Dok rutinu njege ne obično trebaju pregled , zahtjeva za pred- autorizaciju usluga i bolnicama boravak su pregledani za medicinske potrebe . Davatelji mora podnijeti zahtjev za izdavanje odobrenja za osiguravajuće društvo za pregled . Osiguravajuće društvo određuje je lizahtjev ispunjava medicinske potrebe i donosi odluku o odobrenju ili odbijanja operacije . Osim toga , kada ječlan je hospitaliziran , kontakti bolničko osobljedruštvo za osiguranje dobiti odobrenje za nastavak boravka. Njega je pregledao za medicinske potrebe , aosiguravajuće društvo odluči koliko dana bi trebao biti odobren , ako ih ima .
Review Process
Zdravstveni stručnjaci poput medicinskih sestara , liječnici , socijalni radnici i drugi liječnici cijele recenzije za njegu i davati preporuke . Oni pregledati liječenja planove podnesene od strane davatelja i usporediti ih s medicinskim kriterijima nužnost voditi svoje odluke . Kriteriji su često integrirani s osiguravajućom kućom softverske programe za lakši pregled i izbor . Recenzent koristi kriterije popis , programiran u sustavu , za pregled i odabir kriterija za određivanje prikladnosti skrbi . To omogućuje jednostavnu dokumentaciju odobrenja i demantija .
PrizivanjeNijekanje
Svi planovi zdravstvenog osiguranja nude se pravo na žalbu poricanje usluga ili njege . Član zdravstvenom planu , usluga ili predstavnik člana može podnijeti žalbu . Zdravlje planira ponuditi barem jednu razinu privlačnosti i mnogi nude i do tri , uključujući vanjski završnoj razini , koristeći ne - zdravstveni plan zaposlenika kao recenzenti . Za pokretanje žalbu ,appealer mora pozvati zdravstveni plan ili poslati pisani zahtjev za žalbu pregled . Recenzenti koji su imali nikakvog prijašnjeg unosa izvornih odluka provesti svaki sljedeći pregled .
