Upute za popunjavanje HCFA 1500

Pacijenti traže povrat novca od svojih osiguravajućih usluga za medicinski tretman koji je trebao biti pokriven pacijenta Medicare , Medicaid ili drugog zdravstvenog osiguranja moraju ispuniti i oblik datoteke HCFA 1500 u 2007 , to nuzno . . zamijenjen obrasca CMS 1500 obrasci su u biti identični; Novi oblik je namijenjen da obuhvaća novi sustav numeriranja . Uglavnom ,pacijent mora dati informacije u odgovarajuća praznine na obrascu . Stavke 1-13 :
Pacijent i osiguranik informacije

Prvih 13 okvire na obrascu pitati za pacijenta i osiguranika informacija . Prvi box pita pacijenta da označite odgovarajući okvir za njegovu osiguranju . Akopacijent je na Medicare ,pacijent mora staviti "X" u tom okviru . Kutije 2 , 3 , 5 i 8 su za pacijenta . Ispunite ime pacijenta , datum rođenja i adresu u odgovarajuće okvire . U Box 8 , provjeriti je lipacijent oženjen , samac, zaposlen ili druge . Kutije 4 , 6 i 7 mora ispuniti , ako je pacijent na obje njegove supružnika ili poslodavca plana osiguranja . Nositelj plana osiguranja (supružnik iliposlodavac) se zove" osigurana . " Pružiti informacije svakog osiguranika u odgovarajuće okvire . Okvir 9 rezerviran za osiguranika koji idu pod drugim imenom; ispuniti taj okvir ako je potrebno . Box 10 pita pacijenta za opisati uzrok njegova stanja; označite odgovarajući okvir . Box 11 traži skupineosiguranika ili broj ugovora . To se može naći na pacijenta iskaznice . Kutije 12 i 13 zahtijevaju potpise

Predmeti 14-33 : . Liječnik i zdravstvo usluga informacijskog

druga polovica HCFA 1500 mora biti ispunjen od strane pacijenta liječnik ili zdravstvene provider . Pacijenti moraju donijeti HCFA 1500 njihovoj liječnika ili zdravstvene provider tako da mogu ispuniti odgovarajuće praznine . Informacije u ovom dijelu obrasca zahtijeva određene informacije o stanju pacijenta , uključujući dijagnozu kodiranja i optužbi za medicinske postupke . To je informacija koja se može točno prijavio samo liječnika ili zdravstvene provider . Pacijenti ne bi trebali ispuniti ovaj dio obrasca po sebi; oblici koji nisu pravilno ispunjen, ne može biti obrađen , apacijent ne može primiti točan iznos naknade .