Kako koristiti HCFA 1500
1
Ispunite tri dijela obliku CMS 1500 (bivšiHCFA 1500 obrasca ) . Ispunite gornji dio , ako stenosioca osiguranja ,srednji dio , ako stestrpljivi iliosiguravatelj za pacijenta i donjeg dijela , ako steliječnik ili netko pružanju medicinskih usluga , kao što su ambulante vozača .
2
označite odgovarajući okvir na liniji 1 se odnosi na vrstu medicinske davatelja ili planirajupacijent ili osiguravatelj mora . mjesto u broju ova osiguravajuća kuća je na liniji 1a .
3
Ispunite odjeljak dva, linije 2 do 13 , ako sepacijent ili netko tko ima osiguranje za pacijenta . Navedite naziv i adresu za pacijenta , spol, datum rođenja i status veze na osiguranika . Uključi pacijentovu telefonski broj , pacijentovo bračno stanje , radni status i kakopacijent je postao ozlijeđenih . Pišite osiguranika osobnih podataka , osiguranik politika skupinu ime, zdravstvenom planu i naziv poslodavca . Navedite ako postoji još jedan osiguranik za pacijenta i pružiti informacije te osobe kao dobro . Obojica pacijent iosigurana osoba mora potpisati i datirati drugo polje .
4
Cijela linija 14. do 33. , ako steliječnik brine za pacijenta . Ispunite potrebne informacije o pacijentovu trenutnu bolest , ako jepacijent imao tu bolest prije ,dijagnoza i dani liječenja određenom pacijentu . Uključi sve optužbe za usluge dati pacijentu i snabdijevaju vaš provider ID na odgovarajućim linijama . Navesti gdje sebolesnik liječio zajedno s koliko dana hospitalizacija je predviđeno prije potpisivanja i datira obrazac. Pošaljite obrazac za davatelja osiguranja za pravilnu naknadu .
