Zdravstveno osiguranje procesiranje Postupci

Zdravstveno osiguranje potraživanja uzeti standardni put od podnošenja i odlučivanje na isplatu i obavijesti . U svakom koraku naprijed , postoje varijable; Međutim , svaki zdravstveni osiguravatelj slijedi iste osnovne postupke . Zdravstvena osiguranja uređeni su pod Employee Retirement Income Security Zakona saveznoj 1974 ( ERISA ) , uključujući i standarde u obrada zahtjeva . Državni zakoni također može utjecati kako osiguravatelji platiti potraživanja . Podnošenje

podnošenje tvrdi da jeprvi dio zahtjeva obradu put . Zahtjevi se podnose za svaku zdravstvenu uslugu pruža , od pregleda do postupaka do operacije . Ovisno o vrsti plana osiguranja i ako jepružatelj usluga u mreži ili out - of - mreže ,zahtjev može biti podnesen od strane davatelja ili bolesnika . Davatelji često podnijeti zahtjeve elektroničkim; Međutim , osiguravatelji mogu prihvatiti papir obrasce zahtjeva podnesenih u HCFA 1500-ih - za ambulantnih usluga, kao što su posjeta liječniku - ili UB- 04s za bolničke usluge . Nakon prijema , većina obveznika skenirati i trijaža papir zahtjeva za suđenje .
Donošenje presude

U procesu sudovanja ,osiguravatelj utvrdi tko je odgovoran za plaćanje i iznos . Davatelji mogu podnijeti prijavu za bilo koji iznos , ali ako su oni mrežnih usluga , tvrdi se presuđeno da plati samo mrežni dopušteni iznos . Ako je Vaš plan ima odredbu co - osiguranja , postotak potraživanja su plaćeni za davatelja iosiguravatelja određuje što ćete platiti . Pravorijek je često elektronski , ali može zatražiti intervenciju od strane tvrdi processer , ovisno o uslugama , iznos podnesenog zahtjeva ili ako je zahtjev nepotpun .
Naknade

nakon tvrdnji dosudi, plaćanje je poslan na davatelja ili bolesnika , što je primjenjivo . Zahtjev može biti odbijen , u kojem slučaju se šalju bez plaćanja . Međutim , u većini slučajeva je plaćanje nadoknađeni pružatelju kroz elektronski prijenos sredstava - izravna depozita . Kadpacijent nadoknađeni za usluge izravno , osiguratelj mailova jojček, osim ako drugi aranžman je napravio .
Objašnjenje Prednosti

pacijent dobiva objašnjenje prednosti izjavu nakon presude o tužbenom zahtjevu . Objašnjenje naknada prikazuje tvrdi pojedinosti , uključujući i kako je zahtjev plaćeni , ravnotežu pacijenta , datum dostave, a postupak ili kod usluge usluge . Ako je zahtjev odbijen plaćanje , vi iusluga mogu također dobiti nijekanje pismo ocrtava razlog za uskraćivanje i kako odluku na žalbu .