Definirati iskoristivost pregled

Zdravstvo osiguravajuća društva su odgovorni za pružanje zdravstvene pokrivenost zajamčeno daosiguranik . Pregled iskorištenosti jenačin na koji se ta poduzeća mogu upravljati svojim troškovima , kada zahtjevi za medicinske pokrivenost podnose . To također dajeosigurani dodatni jamstvo da njihove zdravstvene potrebe će biti pokriveno . Identifikacija

Iskorištenost pregled jeproces koji se koristi za određivanje razine medicinske potrebe određenog zahtjeva za zdravstvo . Općenito se nanosi nakon tretmana , u kojem se analizirajumedicinski podaci u cijelosti kako bi utvrdili njegovu djelotvornost i učinkovitost u obje usluge i costs.Utilization recenzije su također proveli usporediti postojeće datoteke pacijenata sa Smjernicom standardima . Ovaj dio pregleda - što uključuje pacijenta , liječnika , bolnica i laboratorija podatke - AIDS Healthcare društava za osiguranje u ažuriranju svoje standarde za liječenje , tako da oni mogu pružiti učinkovitije i jeftinije usluge u budućnosti


razmatranja

prije tretmana i naknadne iskorištenosti pregled , zdravstvena osiguravajuća društva općenito pokrenuti proces precertification za odobravanje ili negiranje tretmani prije nego se primjenjuje . Osiguravajuća društva obično imaju smjernice o ograničenjima njihovog pokrića koje se odnose na potrebu medicinske treatment.So ,proces precertification se koristi kako bi spriječili dodatne out-of - pocket troškova za pacijenta . Informacije se prikupljaju u vezi zahtjeva medicinski tretman , koji uključuje podatke o bolesniku , zdravstveno povijest , simptomi, dijagnoza , laboratorijske rezultate , i potreban tretman za sadašnje stanje .
Simultano Recenzije

Postoje dvije vrste iskorištenosti recenzije, istovremenih recenzije i retrospektivnim pregledima. Simultano mišljenja pojaviti tijekom procesa zdravstvene liječenja te su za potrebe praćenja nužnost načinom liječenja i njegovu isplativost . Simultano recenzije mogu pojaviti tijekom pacijentovih stacionarna ili ambulantna care.Concurrent ocjene se koriste za procjenu plan liječenja za određeno zdravstveno stanje i tražiti odobrenje za druge besplatne tretmane koji postoje na preapproval popisu osiguravajuće tvrtke . Informacije se prikupljaju o trenutnom liječenju i napretku pacijenta , i to se podnosi na odobrenje . Oni također koriste za određivanje razine ambulantnu njegu koja je potrebna nakon hospitalizacije .
Retrospektiva Recenzije

retrospektiva pregled jedrugi tip iskorištenosti pregled . Oni se koriste kada liječenje je već došlo , prije obavještavanja zdravstvene osiguravajuće društvo . Ova vrsta pregleda je tada predmet odobrenja osiguravajućeg društva ili uskraćivanje zdravstvene services.Retrospective ocjene priuštiti osiguravajućim tvrtkama priliku da usporediti usluge i troškove za low -cost zdravstvenih primjera za isti tretman . Informacije se zatim unakrsno za liječenje primio pacijenta , i usluga i bolnice aktivno daju dokumentaciju za taj proces . Retrospektiva ocjene se koriste kada je potrebno precertifications nisu nabavljeni , kao što je u hitnim , po život opasnih zdravstvenih postupaka koji su vremenski osjetljivi .
Apel

Ponekad iskorištavanja ocjene rezultirati u zdravstvu osiguranja uskraćivanja pokrivenost za dani liječenja . Iako je ovaj svibanj izgledaju kao konačne odluke , postojipostupak žalbe na mjesto za one koji žele da njihova tvrdnja da se ponovno razmotriti . Podnošenje žalbe jevremenski osjetljive postupak . Žalba mora sadržavati zaštooriginalni zahtjev odbijen i prateće dokumentacije i zdravstvene evidencije o potrebi za tvrdnju da će biti odobren . Odmah se obratite osiguravajuće društvo , ako odluči da podnese žalbu za demantirao tvrdnje.