Koje su ključne komponente kodeksa ocjenjivanja i upravljanja?

Ključne komponente kodeksa ocjenjivanja i upravljanja (E/M) za zdravstvene djelatnike sastoje se od nekoliko bitnih elemenata koji se koriste u određivanju razine složenosti posjeta pacijentu. Ove komponente uključuju sljedeće:

Anamneza:Ovo uključuje prikupljanje i dokumentiranje pacijentove medicinske povijesti, koja se sastoji od sadašnje bolesti, prošle medicinske povijesti, socijalne povijesti, obiteljske povijesti i pregleda sustava. Razina detalja i složenosti u dobivanju povijesti određuje razinu kodiranja za odjeljak Povijest.

Fizički pregled:Odnosi se na izvođenje i dokumentiranje fizičke procjene, uključujući opći izgled, vitalne znakove, preglede glave, očiju, ušiju, nosa, grla, vrata, dišnog sustava, kardiovaskularnog, gastrointestinalnog, genitourinarnog, mišićno-koštanog, neurološkog i kožnog pregleda. Opseg i složenost fizičkog pregleda pridonijet će odabiru odgovarajuće razine koda E/M.

Medicinsko odlučivanje:Ova komponenta procjenjuje složenost kliničkog odlučivanja na temelju stanja pacijenta. Razmatra čimbenike kao što su broj i složenost problema koji se rješavaju tijekom posjeta, količina pregledanih i analiziranih podataka, rizik od komplikacija i stupanj nesigurnosti u postavljanju dijagnoze ili odabiru mogućnosti liječenja. Razina medicinskog odlučivanja je značajna determinacija u odabiru odgovarajućeg E/M koda.

Vrijeme:Dokumentira se ukupno vrijeme provedeno u susretu licem u lice s pacijentom. Vrijeme uključuje savjetovanje, pregled prethodne medicinske dokumentacije, dokumentiranje posjeta i naručivanje ili tumačenje dijagnostičkih testova. Vrijeme obično nije glavni faktor za odabir E/M razine osim ako nije produljeno.

Savjetovanje:Ovo se odnosi na vrijeme provedeno u razgovoru o rezultatima testova, opcijama liječenja i prognozi s pacijentom i/ili njegovom obitelji. Uzimaju se u obzir opseg i složenost savjetovanja, kao i pacijentovo pridržavanje preporučenog plana skrbi.

Svaka od ovih komponenti se procjenjuje, a odgovarajuća razina E/M koda dodjeljuje se na temelju najznačajnije ključne komponente. Kada koriste smjernice za šifriranje E/M, zdravstveni djelatnici moraju točno dokumentirati pojedinosti o posjetu pacijentu kako bi osigurali odgovarajuću naknadu za pružene usluge.