Medicinska dokumentacija Savjet

zdravstveni karton jekronološki dokument koji dokazuje medicinsku njegu . Prema Obiteljskom pakt ", ako to nije u grafikonu to se nije dogodilo . " Liječnik je zakonski obvezan dokumentirati njezino liječenje svakog pacijenta da ona ispituje . To štiti i pacijenta i liječnika i nudi dokaz pružene usluge za plaćanje . Pacijenta Identifikacija

imenom bolesnika i identifikacijski broj bi trebao biti na svakoj stranici u pacijenta grafikon za zaštitu protiv misfiling , što bi moglo dovesti do pacijenta koji se tretira na temelju dijagnoze drugog pacijenta .


vrijeme i Datum

napisati datum i vrijeme svakog posjeta . To uključuje i parafiranje i datira laboratorije kada su pregledani . Vrijeme i datum su važni ne samo za liječenja i lijekova naloga , ali i za osiguranje razloga . Liječnik je dokumentirano kolikoPosjet je trajao . Količina vremena provedenog s pacijentom mogao napraviti razliku koja code za korištenje u vrijeme naplate , kao CPT kodovi račun za dulje liječenje .
Čitljivi Pisanje

informacije na grafikonu moraju biti čitljive s nekim od drugih autora . Liječničkom kartonu jepravni dokument i ukoliko se pojavipotreba - u slučaju zloupotreba odijelu - to bi trebalo biti lako pročitati netko osim njegovatelja . Na sličan umu , Princeton osiguranje izvještava da samo odobrene standardne kratice treba koristiti .
Pacijent Kontakt

dokument , koristeći crnu ili plavu tintu , svaki posjet s pacijentom i ono što se dogodilo tijekom posjeta . To uključuje i telefonske razgovore , praćenje uputa , Edukacija dao --- sve što je održan za vrijeme posjete koje bi mogle imatiučinak na pacijenta skrbi treba biti uključen .
Alergije

Bilo poznate alergije trebao biti odmah vidljiv na grafikonu . Istaknite da je primjetno da se izbjegne alergijske reakcije na lijekove, hranu ili brigu .
Neprikladan sadržaj

Neke stvari su najbolje lijevo od grafikonu , ako oni to ne utjecati na zdravlje pacijenta . Prema Princeton osiguranje , incident izvješća, kritika je drugi liječnik rada ili dijagnoze , nesporazumima s pacijenta ili pacijenta obitelji ne bi trebao biti u medicinskoj dokumentaciji .

Pre - tiskani obrasci

korištenje pre - tiskani obrasci će uštedjeti vrijeme i povećati točnost . Obitelj PAKT izvještava da " dodatne prednosti pre - tiskani obrasci su da su : . Brz kliničara važnih elemenata za svaki posjet , smanjiti pisanje potrebna , te poboljšati čitljivost "